损 伤 性 血 尿 辨 析

听风说话

  正常人尿中含有很少量的红、白细胞，12小时尿液红细胞计数（AddiS氏计数）的正常值为0～50个。当尿液中含有一定量的红细胞时称为血尿（hematuresis) ，一般认为未离心的尿在低倍镜检查时，经常见到红细胞，或离心后在高倍视野中超过2 ～3个红细胞，即属不正常。造成血尿的原因有泌尿系损伤、尿路炎症、尿路结石、尿路肿瘤、肾囊肿、尿路畸形、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、循环系统疾病（如心功能不全、亚急性细菌性心内膜炎并发肾梗塞、高血压等）、全身急性感染及寄生虫病（如败血症、猩红热、流行性出血热、丝虫病等）。
一、病因及病理
肾脏、输尿管、膀胱及尿道受损伤等都可导致血尿，损伤多为钝器伤，尤其多见于徒手伤、如拳击、足踢等。
一般主要每1000ml尿内含有1～2ml血液时，尿微混，肉眼可见淡红色或呈洗肉水样，称为肉眼血尿；含有4ml血液时有明显血色。用显微镜才能查出的血尿称为显微镜（下）血尿，简称镜下血尿。镜下血尿时，失血量是极少的，以离心尿每高倍视野30～40个红细胞来说， 24小时中失血量约为1～20ml。
普通所称血尿指肉眼可见的血尿，根据肉眼血尿的出现情况可分为全血尿、终末血尿和初血尿三种。①全血尿：血与尿完全混合，从排尿开始到终了，血尿的外观无改变，表示血的来源在膀胱颈以上，包括肾脏、输尿管。②终末血尿：排尿从开始到大部尿排出时尚不见血色，只在排尿终了时出现血尿，见于膀胱颈附近、膀胱三角区或后尿道损伤。③初血尿（或称开始血尿）：排尿开始时有血色，逐渐变清，见于前尿道损伤。
外伤性血尿如仅为镜下血尿说明出血量很小，损伤较轻，对人体危害不大，如果是显著的肉眼血尿，表示出血量大，损伤较重，同时长时多量出血可导致失血性贫血、低蛋白血症，凝血因子丢失可致凝血功能障碍（法律与医学杂志98 , 3 : 134 )，出血量大可形成血块，发生在肾盂可引起绞痛，发生在膀胱可引起排尿困难。
二、诊断
1、损伤史：了解泌尿系各器官所在部位受暴力作用情况，了解既往病史有无某种可导致血尿的疾病。女性是否在月经期。
2、临床表现：泌尿系器官所在部位受暴力作用（多为钝性暴力，如拳击、脚踢等）后立即出现局部疼痛、压痛、叩击痛，尿色从淡红色到鲜红色不等，也可能仅有镜下血尿，受伤部位皮肤可见青紫肿胀。
3、辅助检查：
( 1）尿常规检查：血尿病人常用尿三杯试验。即一次排尿分为前、中、后三段，分别接人三个瓶内。前瓶有血叫初血尿，后瓶有血叫终末血尿，三瓶有血叫全血尿。女受伤者如在行经期可导尿检验。可根据尿蛋白及镜下红细胞数估计失血量，100ml尿中含1ml血液时，未离心尿每高倍视野中可见3～5个红细胞，离心后一般可见30～50个红细胞，蛋白定性为（士）。含2ml血液时，离心后高倍视野中红细胞满视野（可达100个）蛋白定性检查为“微量”。如果蛋白浓度超过这个比例，则蛋白来源不仅是血尿，而可能是肾小球损害的表现，查出红细胞管型或颗粒管型，则诊断更为明确。
( 2 ) X线检查：对排除结石、结核、肿瘤等疾病十分有利。
( 3 ) B超检查：对诊断泌尿系损伤及其他病变很有价值，可明确肾挫伤、裂伤的程度。有无血肿或血肿梗阻泌尿道。
4 、鉴别诊断
( 1 ) 确定真血尿或假血尿
① 血尿要与月经、子宫及阴道出血或痔出等污染尿液以及其他因素（如人为造假）造成的尿中带血相区别；
② 血尿要与血红蛋白尿相区别：血尿的红色可鲜可暗，每呈混浊，震荡时呈云雾状，放置后可有少量红色沉淀，镜检时发现大量的红细胞。血红蛋白尿一般呈均匀暗红色，如含大量血红蛋白时可呈酱油样，震荡时不呈云雾状，放置后无红色沉淀，镜检无红细胞或仅发现少数红细胞，而联苯胺试验阳性。
③ 血尿要与紫质尿相区别：由于吡咯新陈代谢障碍所至的血紫质病或铅中毒时，可产生大量紫质而引起紫质尿。尿放置或晒太阳后尿色变为红色或棕红色或葡萄酒色，均不混浊，镜检无红细胞，联苯胺试验阴性，尿紫胆原试验阳性。
④ 血尿要与某些药物、染料试剂如氨替比林、山道年或大黄（在碱性尿中）、刚果红、氨苯磺胺、酚红、碘溴酞钠（四溴酚铁钠）等药物色素所致的红色尿相区别，尿虽呈红色，但镜检无红细胞、联苯胺试验阴性。
（2）与其他疾病所至血尿相鉴别：能够引起血尿的疾病繁多，如泌尿生殖系方面，有结石、感染、肾炎、肿瘤、畸形、化学药品或药物损害；全身性疾病有血液病、感染性疾病、结缔组织及变态反应疾病、心血管疾病、内分泌及代谢疾病、尿路邻近器官的炎症和肿瘤。其他有运动后血尿，“特发性”血尿等，应予仔细检查。
5、诊断要点：原来无血尿者，在泌尿系器官所在部位受到暴力作用后，立即出现肉眼血尿或镜下血尿，又能排除其他原因所导致者，即可诊断为损伤性血尿。
三、鉴定
1、损伤参与度：确证一次外力作用后造成的损伤性血尿，损伤与血尿之间有直接（或必然）的因果关系，损伤参与度为70～90％。如果原有泌尿系经石、肿瘤等疾病，发现有血尿，在泌尿系器官受到挫伤后出现血尿，甚至出血形成血块，则损伤与这疾病因血尿的发生上的作用难分主次．损伤与血尿之间系“界限型”因果关系，损伤参与度为40～60％。如果泌尿系器官原有较严重疾病，或已有血尿，受损伤后导致或加重了血尿的发生，则损伤与血尿之间系间接因果关系，损伤参与度为10～30％。
2、损伤程度：单纯的轻度血尿，对人体危害不大，损伤性血尿经内科治疗在两周内消失的损伤性血尿，评定为轻微伤。经治疗血尿仍持续两周未消失者评定为轻伤。泌尿系严重损伤导致大量出血，发生失血性休克或凝血块梗阻导致了急性肾功能衰竭者评定为重伤。损伤参与度为40～60% ，达重伤的评定为轻伤，达轻伤的评定为轻微伤。损伤参与度为10～30％不评定损伤程度，只说明因果关系。
3、伤残等级及劳动能力丧失程度：大多数损伤性血尿，经内科治疗即可痊愈、故不构成伤残，出血严重造成后遗症或损伤严重须经手术治疗者根据相应的损伤，按照有关标准的相应条款，结合损伤参与度评定伤残等级及劳动能力丧失程度。
4、医疗终结时间：单纯损伤性血尿医疗终结时间为1～3个月，有泌尿系器官破裂、挫碎者可再延长至3～6个月。